Chirurgie pré-implantaire

La pose d’implants est une technique de plus en plus fréquente. Elle nécessite toutefois dans certains cas, lorsque le volume osseux est insuffisant, une intervention en amont. Pourquoi une telle chirurgie pré implantaire ?


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La chirurgie pré et péri-implantaire

La pose d’implants dentaires intègre différentes phases, au cours d’un programme plus ou moins complexe dont le but est d’assurer la viabilité des implants.

 

On distingue principalement 4 étapes :

  • La conception prothétique (réalisation de la prothèse)
  • La chirurgie pré implantaire (avant la pose d’implants)
  • La pose d’implants stricto sensu
  • La chirurgie péri implantaire (sur un implant déjà posé)

La chirurgie osseuse pré-implantaire comprend toutes les interventions chirurgicales permettant en amont la pose d’implants dentaires, sous anesthésie locale ou générale : le but est de créer un socle assez solide pour assurer une viabilité de l’implant avant de le poser.

Si l’os n’est pas suffisant, la fusion implant/os (ostéo-intégration) se fera mal.

 

La chirurgie péri-implantaire intervient si besoin après une pose d’implants : elle vise à traiter un défaut de viabilité de l’implant, lié à une inflammation des tissus périphériques appelée péri-implantite.

La péri implantite toucherait jusqu’à 10 % des implants dans les 5 à 10 ans, et peut aller jusqu’à la perte de l’implant en l’absence de traitement.

Pourquoi opérer ?

La pose d’implants dentaires se fait suite à une perte de dents ou une absence congénitale (agénésie). Mais toute perte de dents s’accompagne au fil du temps d’une perte du tissu osseux sous-jacent.

 

Des examens complémentaires, comme un dental scan ou un cone beam, permettent de quantifier cette perte osseuse et d’apprécier la qualité de l’os restant, notamment sa solidité : c’est essentiel pour garantir la solidité de l’implant.

 

Dans le cas où la structure osseuse n’est pas suffisante quantitativement ou qualitativement, une chirurgie pré implantaire est indiquée. Il existe pour cela différentes techniques de greffe osseuse, la plupart utilisant l’os du patient pour la greffe (greffe autologue 100% bio compatible) : le principal critère pour la technique est de voir si le manque osseux est horizontal (largeur) ou vertical (hauteur).

Principales techniques chirurgie pré-implantaire

Greffe osseuse pré-implantaire

Une greffe osseuse d’apposition est une technique de chirurgie pré implantaire indiquée lorsque le patient a une largeur osseuse (maxillaire ou mandibule) insuffisante rapportée au diamètre de l’implant, soit car le diamètre de l’implant est trop important, soit car la pose de l’implant nécessite un remodelage osseux.

Ce type de greffe osseuse traite donc les déficits osseux dits horizontaux.

 

La technique est relativement simple, sous anesthésie générale ou locale.

La première étape est le prélèvement du greffon : il peut se faire au niveau du ramus mandibulaire, qui est l’angle osseux de la mâchoire inférieure.

La voie d’abord est interne, avec incision dans la muqueuse.

Dans un second temps, le chirurgien met en place le greffon prélevé.

Il effectue une incision dans la gencive : il repousse les tissus mous et une fois qu’il a accès à l’os, il le découpe à des endroits précis pour insérer les greffons. Selon leur taille, il faut parfois les fixer avec une vis d’ostéosynthèse (pour les greffes d’apposition, il faut toujours mettre une ou plusieurs vis). Une fois la greffe effectuée, le praticien la recouvre parfois d’une membrane type collagène qui isole le greffon de la gencive, pour bien permettre la greffe sur l’os.

La consolidation optimale d’une greffe osseuse nécessite plusieurs mois. Des techniques d’imagerie médicale type cone-beam permettent de bien objectiver la réussite de cette consolidation de la greffe osseuse dentaire.

 

Une autre technique de chirurgie pré implantaire par greffe osseuse permet de traiter les déficits osseux mixtes, horizontaux et verticaux : la technique de greffe osseuse dentaire par coffrage).

Pour le patient, le déroulé est proche de la greffe par apposition.

Sinus lift

Le sinus-lift ou soulevé de sinus est une technique de chirurgie pré implantaire pour corriger les déficits osseux verticaux empêchant la fixation de l’implant dans l’os maxillaire postérieur (mâchoire du haut).

 

L’abord de l’os maxillaire se fait par une incision de la gencive.

Les tissus mous sont dégagés pour avoir accès à la paroi antérieure de l’os. Ce dernier est alors découpé, pour avoir accès au sinus maxillaire sous-jacent : la muqueuse du sinus est décollée, pour y placer dessous le greffon préalablement préparé. Le greffon peut être de l’os d’origine humaine, animale ou synthétique. Le choix du matériau est réalisé en accord avec le patient.

Les plans sont refermés et la gencive suturée avec du fil résorbable.

Comme pour une greffe osseuse pré-implantaire, la consolidation optimale nécessite plusieurs mois. Un cone-beam permet de bien objectiver la réussite de cette consolidation.

 

Le remboursement du sinus lift par la mutuelle du patient s’inscrit dans la prise en charge globale des implants.

 

Comblement alvéolaire

Le comblement alvéolaire est une technique de chirurgie pré-implantaire visant à anticiper la résorption osseuse consécutive à une extraction dentaire, dont elle est en principe concomitante.

Une fois la dent extraite, un greffon est mis en place dans l’alvéole et recouvert d’une membrane type collagène pour assurer la prise de la greffe.

Le bon comblement alvéolaire dentaire est vérifié au bout de quelques mois par imagerie médicale type cone-beam.

Risques et complications greffe dentaire

La chirurgie pré implantaire s’inscrit dans un programme de préparation de plusieurs mois (incluant la partie convalescence de la greffe osseuse dentaire).

Un suivi clinique et radiologique permet de vérifier l’absence de complications.

 

Les suites post-opératoires habituelles incluent de légers saignements, un œdème ou des hématomes.

Une alimentation liquide est conseillée, ainsi qu’une hygiène buccale stricte avec bains de bouche : tabac et alcools sont déconseillés.

Le tabac est parfaitement identifié comme un facteur favorisant les péri-implantites, pouvant alors justifier une chirurgie péri-implantaire au bout de quelques mois ou quelques années.

Les tissus mous mettent 5 à 10 jours pour reprendre un aspect normal, ce qui permet alors de reprendre toute vie sociale.

La douleur greffe dentaire est en principe modérée : le chirurgien prend en charge le traitement préventif de la douleur, pour assurer au patient un confort optimal.

La cicatrisation optimale avant une pose d’implants est de 4 à 6 mois, selon l’évolution.

 

Les deux principales complications de la greffe osseuse pré-implantaire sont les suivantes :

  • Infectieuses avec possibilité d’abcès ou d’ostéite (un gonflement lié à une greffe osseuse dentaire n’est pas synonyme d’abcès, cela peut être aussi un œdème ou un hématome)
  • Echec de greffe (le greffon ne prend pas)

 

 La péri-implantite est une complication sur le long terme, pouvant imposer alors une chirurgie péri-implantaire : le principe et les techniques sont très proches de la chirurgie pré implantaire.

Le Docteur Flore Roul-Yvonnet

Le Docteur Flore Roul-Yvonnet, chirurgien maxillo-facial (Paris 14), est spécialisée en chirurgie maxillo-faciale et stomatologie. 

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